Meduňka

Z dubnového čísla Meduňky: Jak je to s tím cholesterolem?

Na tuto otázku už počtvrté odpovídá ve svém stejnojmenném seriálu MUDr. Ludmila Eleková. Uvádí na pravou míru některé zažité mýty a nesprávné názory, které kolují v obecném povědomí.
V tomto dílu se autorka věnuje souvislostem mezi cholesterolem a vznikem kardiovaskulárních nemocí, zejména obávaných cévncíh mozkových příhod…
Milí čtenáři, nezapomeňte, že pokud si nemůžete koupit „papírový časopis“, dubnová MEDUŇKA je pro vás k dispozici také v elektronické verzi na emedunka.cz – stejně jako starší čísla naše časopisu…

 

Lipidová hypotéza říká, že tuk nebo cholesterol (podle toho, jak to autor zrovna chce) zvyšuje hladinu cholesterolu v krvi. Mohlo by nám to být jedno, kdyby se netvrdilo, že zkonzumovaný cholesterol ucpe tepny a způsobí infarkt nebo mrtvici. Obavy z těchto někdy fatálních cévních příhod vedou lidi k tomu, aby si odpírali živočišné tuky včetně žloutků a aby jim lékaři předepisovali léky na snížení cholesterolu. Jak se takový asketismus promítne do rizika kardiovaskulárních nemocí (KVN)?

Výskyt kardiovaskulárních nemocí vrcholil na konci 50. let v USA, tehdejší epidemický výskyt vlastně nastartoval hledání příčin a zaměřil se na cholesterol. V 60. a 70. letech nastal vrchol v dalších evropských zemích a na konci 80. let výskyt KVN vrcholil v zemích bývalého sovětského bloku. V zemích bývalého SSSR se vývoj KVN nadále ubíral odlišnou cestou: ve stabilních demokraciích pobaltských republik došlo k opětnému poklesu, v dalších zemích, jejichž porevoluční vývoj byl nadále problematický, zůstal výskyt KVN vysoký. Je zjevné, že KVN se daří v dobách a místech nepříznivých sociálních změn. V současnosti výskyt KVN stoupá v rychle se rozvíjejících asijských zemích, jako je Čína a Indie. V nedávné době začal výskyt KVN opět stoupat v evropských zemích, např. v Británii poprvé po 50 letech stoupá úmrtnost na KVN u lidí pod 75 let. Podle The British Heart Foundation (BHF) za to částečně může zvýšení výskytu obezity a diabetu, jehož výskyt za posledních pět let stoupl o 18 %. Hladina cholesterolu ovšem nestoupla, možná je i nižší díky hojnému předepisování statinů… Nejvyšší výskyt KVN na světě mají australští Aboriginci – těmito chorobami trpí asi 15x víc než bílá populace, a to včetně mladých žen! Vůbec nejvyšší výskyt KVN na světě mají země bývalého SSSR, Afghánistán, Sýrie, Jemen, Irák, Súdán, Pákistán, Egypt, Libanon… Co mají společného? Vysokou míru stresu, rozvrat společnosti, ohrožení života a všech jistot… cholesterol s tím nemá co dělat. Jak vidíte, rýsují se nám hned tři rizikové faktory, které s cholesterolem nemají nic společného: průmyslové znečištění a automobilová doprava, stres a diabetes. Budou probrány později.
Nyní se podíváme se na KVN a úmrtnost v souvislosti s hladinou cholesterolu, konzumací nasycených tuků a snížením hladiny cholesterolu prostřednictvím léků. Populační studie porovnávající buď průměrnou hladinu cholesterolu v krvi nebo konzumaci nasycených (živočišných) tuků s úmrtností na KVN zjišťují až několikanásobné rozdíly ve výskytu KVN mezi různými populacemi, které neodpovídají rozdílu v hladině cholesterolu/LDL. Tyto rozdíly naznačují, že cholesterol nebude rozhodně jediným viníkem, pokud vůbec nějakým. Již Ancel Keys ve své Studii sedmi zemí zjistil, že existují země s totožnou hladinou celkového cholesterolu, a přesto velmi odlišným výskytem KVN, přičemž rozdíly ve výskytu KVN byly až několikanásobné. Podobné zjištění přinesla studie z 90. let porovnávající úmrtnost na KVN ve Francii a Velké Británii: v Británii byla v době studie asi 4x vyšší než ve Francii, přičemž Francouzi více kouřili a méně cvičili. Průměrná hladina cholesterolu, krevního tlaku, procento diabetiků a průměrný BMI byl v obou zemích stejný. Při porovnání Ruska a Švýcarska se ukazuje, že v Rusku je průměrná hladina cholesterolu 5,1 mmol/l, ve Švýcarsku 6,4 mmol/l, ale ve Švýcarsku je úmrtnost na KVN osmkrát nižší než v Rusku. Stres a vodka přebije i výhodu nízkého cholesterolu. Naopak to vypadá, že čokoláda a sýry před aterosklerózou chrání.
Znovu připomenu studii PURE, která byla publikovaná před asi dvěma lety. Zahrnovala 135 335 jedinců ve věku 35 -70let, z 18 zemí z 5 kontinentů. Zjistilo se, že vyšší celková úmrtnost souvisí s vyšším příjmem energie ze sacharidů, naopak vyšší příjem energie z tuků souvisí s celkově nižší úmrtností, ale hlavně nemá souvislost s rizikem KVN nebo úmrtností na KVN. Dokonce vyšší příjem nasycených tuků snižuje riziko cévní mozkové příhody o 21 %! Autoři studie se nechali slyšet: „…závěr, že nízký příjem tuku chrání před KVN, je založen na několika velmi starých studiích pochybné metodologie… výsledky nepodporují souvislost mezi KVN a nasyceným tukem… riziko KVN souvisí s vysokým GI diet založených na sacharidech“ a doporučují přehodnotit dosavadní výživová doporučení.
A co slavná Framinghamská studie, která je dávána za důkaz škodlivosti cholesterolu? V této studii se poprvé ukázal vyšší celkový cholesterol jako riziko pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Někde cestou se vytratila informace, že zvýšené riziko se týkalo pouze lidí s familiární hypercholesterolémií s hladinou celkového cholesterolu nad 10mmol/l. Framinghamská studie také zjistila, že lidé s cholesterolem pod 3,8 mmol/l měli sice nižší riziko ICHS, avšak nežili déle než lidé s vysokým cholesterolem. Pro zbytek populace s cholesterolem mezi těmito hodnotami (3,8 až 10 mmol/l) nemá celkový cholesterol žádnou předpovědní hodnotu pro určení rizika ICHS! Dr. William Castelli, spoluautor studie, v jednom svém článku v r. 1996 uvedl, že pouze hodnoty LDL nad 7,8 mmol/l mají nějaký význam v předpovědi ICHS. Ale lékaři dnes předepisují statiny již při hodnotě LDL nad 3mmol/l, u lidí s překonaným infarktem dokonce nad 2mmol/l, přestože dnešní cílové hodnoty nejsou nijak vědecky podloženy. Od té doby, co se v této oblasti angažují výrobci statinů, horní meze stale klesají až do hodnot pro většinu lidí nebezpečných. Nechtěla bych mít LDL jen 2 mmol/l.

Cholesterol a cévní mozkové příhody
Je zajímavé, že vysoký cholesterol není rizikovým faktorem pro mrtvici. Studie publikovaná v časopisu Lancet zkoumala 13 tisíc případů cévní mozkové příhody (CMP) u celkem 450 000 lidí, nezjistila žádnou pozitivní souvislost mezi výskytem CMP a vyšším cholesterolem. Statiny ale mírně snižují riziko CMP, což fakticky vyvrací lipidovou hypotézu. Když není vyšší cholesterol rizikovým faktorem pro CMP (dokonce je to naopak, vyšší cholesterol před CMP chrání), jak mohou statiny snižovat riziko, dokonce i u lidí, kteří cholesterol vůbec zvýšený nemají? Jestli vám je divné, proč lékaři dávají statiny u cévních příhod i lidem s normálním nebo dokonce nízkým cholesterolem, dávejte pozor: statiny svůj pozitivní efekt na aterosklerózu nevykonávají snižováním cholesterolu, dalo by se dokonce říci, že v případě CMP ho vykonají navzdory snížení cholesterolu. Statiny mají úplně jiný účinek: až po dlouhých letech a milionech léčených pacientů se zjistilo, co doopravdy dělají: podporují tvorbu NO, tj. chrání endotel a mají protisrážlivý účinek.  A přesto vám je doktor napíše, aby vám snížil cholesterol a bude vám tvrdit, že právě vyšší cholesterol vás ohrožuje. Nevím jak vám, ale mně to značně snižuje míru důvěry v nové léky, když se něco masově předepisuje přes dvacet let a nakonec se zjistí, že to dělá něco úplně jiného. Mělo by se spíše říci, že snižování cholesterolu statiny je jen jejich vedlejší účinek.
Fakt, že u CMP není vysoký cholesterol rizikovým faktorem, by skutečně měl vést k vážnému zamyšlení. Asi 80 % CMP je ischemických, jsou způsobeny embolizací z aterosklerotických plaků v krkavicích, patologický proces je totožný s procesem, který vede k ateroskleróze v koronárních a jiných tepnách. Logicky by i rizikové faktory by měly být stejné, když se jedná o stejný proces. Opravdu mnoho jiných rizikových faktorů je stejných, např. kouření, diabetes, vysoký tlak…ale u LDL cholesterolu platí pravý opak! Vyšší cholesterol = nižší riziko CMP! Přehledová studie z roku 2016 nenašla žádnou pozitivní souvislost mezi hladinou LDL a ICHS u lidí nad 60 let věku. Naopak čím víc cholesterolu máte, tím déle budete žít!!
A co konzumace živočišných tuků a riziko KVN? Jaké je opodstatnění odpírání si bůčku, smetany a vajec? Na jedné straně máme země s vysokou konzumací nasycených/živočišných tuků, jako jsou Francie, Švýcarsko a Itálie, které mají nízký výskyt KVN. Na druhé straně jsou země jako je Gruzie, Rusko, Ázerbájdžán a Ukrajina, které mají nízký příjem nasycených tuků, ale naopak jeden z nejvyšších výskytu KVN. A vzpomeňme na Japonsko, chloubu studie Šesti zemí, jehož obyvatelům cholesterol během let postupně stoupal…a riziko KVN klesalo, přičemž jedli stále více živočišných tuků…
Studie z Holandska, trvající 12let, zahrnovala 36 000 lidí, výsledky: vyšší příjem nasycených tuků souvisel s nižším výskytem a úmrtím na KVN. Naopak nahrazení nasycených tuků nenasycenými rostlinnými tuky nebo sacharidy vedlo k vyššímu výskytu ICHS až o cca 35%. Čím víc nasycených tuků jíte, tím menší riziko úmrtí na KVN a obráceně. Jiná přehledová studie zkoumající 42 evropských zemí zjistila pozitivní souvislost mezi nízkým rizikem KVN a vysokým příjmem celkového tuku a živočišných bílkovin. Hlavní korelace mezi vysokým KVN rizikem byla konzumace vyššího procenta energie ze sacharidů a alkoholu, brambor a cereálií. Opakuji, vyšší riziko přinášela konzumace sacharidů a alkoholu…

Celý článek si přečtete v dubnové Meduňce.